paralisi: il danno cerebrale causa una perdita più o meno completa dei movimenti degli arti del lato opposto alla lesione cerebrale (emiplegia); dopo una prima fase di paralisi flaccida si ha una ripresa motoria parziale con residui disturbi rappresentati da attività involontaria di alcuni gruppi muscolari e debolezza di altri muscoli (emiparesi). Il programma rieducativo consiste nel prevenire o ridurre i maggiori inconvenienti causati dalla paralisi (rigidità degli arti, retrazioni e dolori articolari, lesioni cutanee da decubito) e guidare il possibile recupero dei movimenti controllati che è in rapporto con la sede e l’entità della lesione cerebrale: un primo obiettivo ragionevole è il recupero delle principali funzioni dell’arto inferiore (stazione eretta prima e quindi deambulazione), un alto obiettivo più difficile è il recupero funzionale delle attività dell’arto superiore.
afasia: sono frequenti disturbi del linguaggio, più spesso negli emiplegici destri, caratterizzati da difficoltà che di solito prevalgono sul versante espressivo (il soggetto non riesce a parlare o comunque usa frammenti di parole o non riesce a comporre frasi significative) ma che spesso sono presenti anche sul versante della comprensione (il soggetto non capisce il significato di frasi semplici). Come succede per i disturbi del movimento si può avere un certo miglioramento spontaneo nel corso dei primi 15-30 giorni dall’ictus ma poi l’afasia tende a stabilizzarsi; una precisa valutazione quantitativa e qualitativa dei disturbi del linguaggio, parlato e scritto, è il punto di partenza per la formulazione di un programma rieducativo mirato che può durare da qualche mese a qualche anno in funzione delle possibilità di recupero, diverse da caso a caso.
problemi motori: il quadro è variabile in rapporto con l’entità e la sede del danno cerebrale, con il tempo trascorso dal trauma, con i tempi del risveglio e lo stato di coscienza. Talora si ha una emiplegia (come nei postumi di ictus cerebrale) ma spesso la situazione si presenta con movimenti deboli, lenti e ritardati e le difficoltà motorie possono essere aggravate da retrazioni articolari e da contrazioni involontarie di gruppi muscolari spastici. Il trattamento consiste nel prevenire le complicanze (retrazioni, spasticità) e nel guidare progressivamente la ripresa delle capacità di controllo della postura seduta, della stazione eretta, della deambulazione e delle attività degli arti superiori: questi programmi comportano la necessità di partecipazione attiva del paziente per cui la loro riuscita è legata alla attenuazione dei problemi neuropsicologici che fanno parte del quadro clinico di questi soggetti.
problemi neuropsicologici: rientrano in questo ambito difficoltà del linguaggio e afasia, disturbi comportamentali, facile esauribilità attentiva, difficoltà della concentrazione e della memoria. Il trattamento non può prescindere da una valutazione che richiede la somministrazione di una batteria complessa di test psicometrici spesso diluiti nell’arco di due o più giornate a causa della facile affaticabilità ed esauribilità attentiva dei soggetti in esame. Il trattamento vero e proprio comporta programmi complessi di esercizi mirati ai singoli problemi evidenziati dai test e si prolunga solitamente per molti mesi, anche dopo la dimissione con modalità di day-hospital o ambulatorialmente.
problemi respiratori: in fase acuta, sono dovuti al difettoso controllo dell’attività respiratoria per cui spesso si ricorre a tracheostomia ed a ventilazione meccanica; in fase post-acuta, essendo ripreso il controllo della ventilazione, restano da gestire residui problemi legati alla tracheostomia (irritazione delle vie aeree con aumentate secrezioni bronchiali, stenosi tracheali, granulomi, ritardata chiusura dello stoma tracheale). Il trattamento prevede un costante controllo del livello di compromissione respiratoria mediante emogasanalisi e monitoraggio della saturimetria notturna facendo dapprima ricorso alla ventilazione meccanica ed utilizzando successivamente manovre di fisioterapia respiratoria e broncoaspirazioni.
difficoltà della deglutizione: come avviene per la respirazione anche il controllo della deglutizione è compromesso, specialmente nei primi tempi della lesione cerebrale; la nutrizione del paziente risulta compromessa ed esistono grandi rischi di inalazione del materiale alimentare nelle vie aeree con successive complicanze respiratorie acute (polmonite ab ingestis). Il trattamento urgente consiste nell’evitare l’alimentazione per bocca introducendo il cibo, precedentemente frullato, direttamente nello stomaco attraverso un sondino naso-gastrico oppure, quando il problema si prolunga, attraverso un sondino che entra direttamente nello stomaco attraverso la parete addominale (PEG). In rapporto con la ripresa progressiva degli automatismi della deglutizione ed in funzione dei dati forniti dall’esame clinico e dall’esame radiologico (videofluoroscopia), un programma progressivo di esercizi rieducativi si attua riprendendo la somministrazione per bocca di cibi di consistenze diverse.
Si definisce così l’iperattività di gruppi muscolari degli arti superiori e/o inferiori sottratti al controllo volontario a seguito di lesioni del sistema nervoso centrale. La spasticità determina quadri di varia gravità associati a retrazioni muscolari e deformità articolari, alterazioni funzionali e posturali, difficoltà nelle pratiche assistenziali e dolore. In tal modo sono compromesse le possibilità di recupero, si perdono autonomie funzionali faticosamente recuperate, aumentano le difficoltà motorie ed i problemi assistenziali. Il programma riabilitativo mirante a ridurre o risolvere i danni causati dalla spasticità fa parte dei programmi più generali di trattamento del paziente emiplegico, cranioleso o mieloleso: presuppone una valutazione clinica e strumentale precisa cui deve seguire un dettagliato protocollo di trattamento che può comprendere esercizi fisioterapici, blocchi neuromuscolari selettivi, bendaggi funzionali e splint personalizzati nonché istruzione dei familiari per una migliore gestione di eventuali problemi assistenziali. Il team riabilitativo è costituito da medici specialisti, terapisti della riabilitazione, bioingegneri impegnati nel Laboratorio di Analisi del Movimento.
Le lesioni midollari, per lo più di origine traumatica (incidenti stradali, cadute, attività sportive), causano paralisi agli arti inferiori (paraplegia) che possono interessare anche i superiori (tetraplegia) in funzione del livello della lesione vertebrale (lombare, dorsale, cervicale) e del midollo spinale in essa contenuto. Le conseguenze più comuni, oltre alla paralisi più o meno estesa, sono difficoltà urinarie (vescica neurologica), difficoltà intestinali e della defecazione, possibili lesioni cutanee (piaghe da decubito), problemi pressori da alterato funzionamento del sistema nervoso vegetativo (disreflessia atonoma), problemi respiratori (nelle lesioni del midollo cervicale). Il trattamento riabilitativo nelle lesioni midollari si propone di prevenire le possibili complicanze (lesioni da decubito, retrazioni articolari, spasticità, problemi respiratori, infezioni urinarie e più gravi danni renali, crisi ipertensive….) e recuperare l’autonomia del paziente negli spostamenti, nella cura personale (pulizia, abbigliamento, nutrizione). A causa della paralisi degli arti, gli spostamenti sono di solito possibili in carrozzina ma questo presuppone uno specifico adattamento della carrozzina stessa, un programma di rinforzo degli arti superiori e l’addestramento all’uso (superamento di dislivelli, passaggi letto-carrozzina e viceversa, prevenzione di lesioni da decubito…). I problemi sono ancora più complessi nei casi di tetraplegia per la necessità di definire carrozzine particolari (elettroniche, con sistemi di postura personalizzati). Del programma rieducativo fa parte l’educazione del paziente all’autogestione dei problemi relativi alla prevenzione di lesioni da decubito, di crisi ipertensive e di infezioni delle vie urinarie (pratica autonoma del cateterismo); nel caso di tetraplegici, questa educazione deve essere allargata ai familiari ed alle persone incaricate dell’assistenza quotidiana al paziente dopo la sua dimissione dall’ospedale. Il programma di trattamento comprende, oltre alle problematiche motorie e funzionali, importanti aspetti psicologici, problemi neurourologici, problemi respiratori nonché la definizione degli ausili necessari per recuperare autonomia e facilitare il rientro nel contesto socio-familiare di provenienza.
Sono malattie che interessano sistema nervoso e/o muscolatura per cui la manifestazione clinica più appariscente è la paralisi che spesso insorge fin dalla nascita o nei primi anni di vita estendendosi a vari distretti ed aggravandosi progressivamente; la trasmissione ereditaria di queste malattie è frequente pur con modalità diverse; salvo eccezioni non sono ancora disponibili terapie in grado di guarire la malattia o di almeno bloccarne l’evoluzione; la diagnosi precoce e la prevenzione delle complicanze (retrazioni articolari, scoliosi, problemi respiratori, problemi cardiologici, difficoltà della deglutizione) sono i punti fondamentali dell’approccio in associazione con la prescrizione degli ausili (carrozzina, sistema di postura) e delle protesi ventilatorie in grado di migliorare la qualità di vita e prolungare la sopravvivenza dei malati. A seconda delle malattie e del loro momento evolutivo, dell’età dei pazienti e del loro potenziale motorio e psicologico, del contesto socio-familiare e delle relative possibilità assistenziali ed economiche, il programma medico-riabilitativo deve essere diretto a mantenere le possibilità motorie residue ed a prevenire retrazioni articolari, a diagnosticare precocemente le difficoltà respiratorie (che solitamente iniziano durante le ore di sonno) ed a trattarle tempestivamente con ventilazione meccanica non invasiva (attraverso mascherina nasale), a provvedere gli ausili idonei a facilitare gli spostamenti e la vita di relazione.
Vescica neurogena: si indicano con questo termine le disfunzioni vescicali causate da una lesione delle vie e centri nervosi che regolano il normale funzionamento della vescica ; essendo il basso tratto urinario sottoposto ad una complessa regolazione neuromuscolare, per quanto riguarda sia la raccolta di urina in vescica che l'espulsione volontaria, una lesione neurologica a livello cerebrale, midollare oppure delle radici nervose sacrali, può comportare un deficit più o meno grave della capacità di trattenere l'urina (incontinenza) e di svuotare la vescica (ritenzione). Le persone con malattie o lesioni del midollo spinale oppure colpite da ictus cerebrale hanno frequentemente i disturbi correlati alla vescica neurogena: appena dopo la lesione, indipendentemente dal livello, si instaura la cosiddetta fase di vescica da shock in cui il viscere si comporta come un serbatoio in grado di riempirsi ma non in grado di mandare al cervello uno stimolo e soprattutto non in grado di svuotarsi. È fondamentale in questa prima fase, provvedere ad un corretto svuotamento del serbatoio vescicale all'esterno al fine di evitare sovradistensioni della vescica e infezioni delle vie urinarie. È necessario inoltre in questa fase, salvaguardare il canale che dalla vescica porta l'urina verso l'esterno (uretra) evitando appena possibile l'uso di un catetere fisso che può provocare seri danni a livello dell'uretra. Il mezzo più efficace per effettuare lo svuotamento vescicale è il cateterismo intermittente ad orari prestabiliti con tecnica sterile. Dopo qualche settimana oppure qualche mese dall'insorgenza della lesione neurologica, generalmente termina la fase della vescica da shock e si possono, in linea generale, verificare due situazioni tipiche a seconda del livello della lesione; in questa fase è molto importante, per impostare il trattamento più adeguato, eseguire gli esami che mostrano l'evoluzione nel comportamento della vescica (esame urodinamico, videourodinamico) ed il buon funzionamento dei reni (esami di funzionalità renale, nefroscintigrafia). La prima situazione si ha per lesioni che hanno colpito il midollo sacrale (tratto più basso del midollo spinale) in cui si localizzano i centri da cui parte l'impulso per la contrazione vescicale: in questi casi, superata la fase di shock spinale, non si assiste alla ricomparsa dell'attività contrattile e la vescica rimane un serbatoio in grado di riempirsi ma non di svuotarsi. È necessario in questi casi proseguire col cateterismo intermittente che deve essere autogestito quando possibile (autocateterismo). La seconda situazione si ha per lesioni che hanno colpito il midollo al di sopra del tratto sacrale oppure l'encefalo; in questi casi i centri che controllano lo svuotamento della vescica ed il coordinato rilasciamento degli sfinteri sono integri e ciò consente generalmente una ricomparsa dell'attività contrattile vescico sfinterica che non è però volontaria e coordinata (iperreflessia vescicale con dissinergia fra vescica e sfinteri) può, se non trattata in maniera corretta, diventare rischiosa per la funzione renale. In questi casi l'obiettivo uroriabilitativo è raggiungere il quadro chiamato "vescica bilanciata" ovvero un serbatoio in grado di svuotarsi con basso residuo post minzionale e con pressioni non a rischio per i reni, mantenendo un accettabile grado di continenza fra uno svuotamento e l'altro. Le manovre utilizzate comprendono lo svuotamento riflesso attraverso la percussione sovrapubica oppure il cateterismo intermittente associato se necessario a farmaci che riducono o eliminano la contrattilità vescicale.Da alcuni anni, in casi selezionati, si utilizza la tossina botulinica per ridurre la spasticità della vescica e dello sfintere striato uretrale.
Incontinenza urinaria: è una condizione di perdita involontaria di urina che costituisce un importante problema sociale ed igienico; l'incontinenza da sforzo si verifica quasi esclusivamente nella donna, in concomitanza di colpi di tosse, starnuti, attività fisica; l'incontinenza da urgenza è più frequente nella donna ma può interessare anche l'uomo, si verifica in concomitanza di uno stimolo minzionale urgente non sopprimibile e spesso si associa ad elevata frequenza minzionale; l'incontinenza mista ha caratteristiche sia da sforzo che da urgenza; l'incontinenza post prostatectomia si può verificare nei maschi dopo un intervento di resezione della prostata. I meccanismi fisiopatologici variano a seconda del tipo di incontinenza e generalmente non comprendono alterazioni neurologiche; l'incontinenza da sforzo può essere causata da una debolezza della muscolatura del pavimento pelvico, da una ipermobilità del collo vescicale per deficit dei meccanismi di supporto e sospensione muscolo legamentosi, per deficit uretrale sfinteriale; l'incontinenza da urgenza è correlata ad una instabilità della vescica che è eccessivamente sensibile e contrattile; in caso di asportazione della prostata si riducono le resistenze del collo vescicale e del primo tratto dell'uretra. La diagnosi e la classificazione del tipo di incontinenza sono indispensabili per definire il programma terapeutico;la raccolta di informazioni anamnestiche è essenziale: occorre riconoscere il tipo di disturbo, l'esistenza di fattori favorenti (menopausa, post partum, stipsi, attività sportiva, lavoro pesante), eventuali difficoltà motorie (deambulazione), recenti interventi chirurgici ginecologici o urologici), aspettative e motivazione a risolvere il problema. L'esame clinico serve non solo a completare la diagnosi ma anche a seguire l'evoluzione dei sintomi in corso di trattamento ed a valutare i risultati dello stesso: consiste in una valutazione della obiettività pelvi perineale per quanto riguarda trofismo,eventuali cicatrici, segni di infiammazione, forza muscolare, riflessi e sensibilità. Il sintomo incontinenza deve essere poi misurato con varie modalità (test del pannolino, diario minzionale, questionario di autovalutazione)allo scopo di quantificare l'entità del problema e verificare successivamente i vantaggi ottenuti con il trattamento. Le tecniche rieducative, per lo più associate fra loro, consistono in: precisa e dettagliata informazione-educazione della persona incontinente per conoscere i dettagli anatomici e funzionali essenziali, per rassicurare e sdrammatizzare la situazione, per motivare ulteriormente verso una partecipazione attiva al trattamento. Lavoro muscolare di rinforzo del pavimento pelvico soprattutto nei casi di incontinenza da sforzo e dello sfintere uretrale nei prostatectomizzati. Utilizzo di un bio-feedback strumentale o verbale per obiettivare la contrazione dei muscoli e facilitare il controllo volontario da parte della persona incontinente. Elettrostimolazione funzionale, sempre per rinforzare la muscolatura perineale oppure per inibire la contrazione vescicale in caso di incontinenza da urgenza. Rieducazione comportamentale basata sulla presa di coscienza della frequenza minzionale e della possibilità di controllarla volontariamente. Questo complesso programma, diagnostico e terapeutico, comporta interventi coordinati da parte dell'equipe specialistica comprendente medici (riabilitatore, ginecologo, urologo), terapisti della riabilitazione ed infermiere professionali oltre alla collaborazione ed attiva partecipazione da parte della persona incontinente. Viene solitamente realizzato con modalità ambulatoriali, con cicli di sedute che si prolungano per qualche settimana e consente di ottenere buoni risultati.
Incontinenza fecale: si definisce come l'incapacità di trattenere a volontà le feci; è un disturbo fortemente invalidante per gli evidenti riflessi sulla vita affettiva e lavorativa di chi ne è colpito e negli anziani e nei disabili questo problema accentua il bisogno di assistenza. Si distinguono alcuni tipi di incontinenza:
Incontinenza anale da sforzo: la perdita di feci si verifica durante sforzi fisici, con i colpi di tosse o starnuti, in caso dunque di un repentino aumento della pressione addominale non compensato da un adeguato aumento riflesso della pressione nel canale anale.
Incontinenza anale da urgenza: si verifica quando lo stimolo alla defecazione è urgente e lo sfintere anale esterno non riesce a contrastare la spinta propulsiva rettale se non per pochi secondi.
Incontinenza anale totale: gli sfinteri anali (interno ed esterno) risultano deficitari con perdita continua di feci. Spesso la causa del disturbo consiste in una lesione muscolare sfinterica anale oppure in un deficit della contrazione sfinterica da sofferenza dei nervi che regolano tale attività. La diagnosi si basa su: anamnesi generale con particolare riguardo alla funzione gastro intestinale ed alle abitudini alimentari, esame obiettivo perineale e ano rettale, studio radiologico-ecografico morfo funzionale (defecografia, ecografia anorettale), studio funzionale delle pressioni e della sensibilità ano rettale (manometria), elettromiografia nei casi di sospetta sofferenza nervosa. Il trattamento riabilitativo si basa su un approccio rieducativo e correttivo circa le abitudini alimentari (che se scorrette possono essere concausa del disturbo) e su tecniche di rinforzo muscolare e di miglioramento della sensibilità rettoanale(chinesiterapia, elettrostimolazione, biofeedback).
Stipsi: è un disturbo diffusissimo che consiste nella riduzione della evacuazione spontanea a due giorni la settimana o meno; le persone che soffrono di stipsi riferiscono inoltre di evacuare con difficoltà e con dolore a causa di feci talora molto dure. La stipsi può riguardare persone di ogni età ma è più frequente in età avanzata e nel sesso femminile. Schematicamente si possono distinguere due tipi di stipsi, una di tipo colico, legata ad una alterazione della motilità intestinale del colon ed una di tipo anorettale, legata ad alterazioni motorie del tratto terminale del canale intestinale ed a disfunzioni del pavimento pelvico ; in quest'ultima situazione la muscolatura pelvica invece di rilasciarsi fisiologicamente all'atto della defecazione , si contrae in modo paradosso (dissinergia ) ostacolando il passaggio nella ampolla rettale del contenuto fecale (stipsi ostruttiva). La diagnosi del tipo di stipsi si basa su una corretta e mirata anamnesi (scheda- diario) oltre che su esami strumentali quali la colonscopia, la defecografia, lo studio del tempo di transito intestinale, la manometria anorettale. Il trattamento riabilitativo trova indicazione nei soggetti con stipsi ostruttiva cronica e si basa su un vero e proprio training alla defecazione (correzione di abitudini scorrette) e su tecniche di biofeedback anorettale. La riabilitazione proctologica, analogamente a quella urologica, viene effettuata con sedute ambulatoriali e richiede motivazione e partecipazione attiva da parte della persona sofferente di incontinenza o stipsi ostruttiva.
Bronchite cronica, enfisema, asma bronchiale. In queste condizioni patologiche, indicate come broncopneumopatie croniche ostruttive, la meccanica respiratoria è alterata con torace irrigidito, la muscolatura respiratoria lavora in condizioni difficili, le vie aeree sono in parte ostruite e la funzionalità respiratoria compromessa: le conseguenze sono date da catarro bronchiale, mancanza di fiato, scarsa ossigenazione (specie durante uno sforzo) ed insufficiente eliminazione di anidride carbonica. La riabilitazione respiratoria si propone di contrastare l’evoluzione di questo quadro cronico verso l’insufficienza respiratoria acuta: le basi del trattamento sono rappresentate da ossigenoterapia (a dosi adeguate al bisogno e con modalità tali da consentire un uso continuo dell’ossigeno terapeutico), da esercizi respiratori di mobilizzazione toracica, di rilasciamento muscolare e di disostruzione delle vie aeree, da esercizi di ricondizionamento per contrastare l’indebolimento diffuso della muscolatura corporea. Queste modalità di trattamento presuppongono una diagnostica accurata dei problemi respiratori con spirometria per quantificare flussi e volumi di aria ventilata, emogasanalisi per documentare i valori dei gas respiratori nel sangue, studio del sonno per verificare l’esistenza ulteriori peggioramenti della funzione respiratoria durante la notte.
Dopo interventi chirurgici che interessano torace o addome, la compromessa meccanica respiratoria può causare difficoltà sia nell’inspirazione profonda che nell’espirazione forzata e nella tosse: possono quindi insorgere complicanze infiammatorie a carico di bronchi e polmoni. Un trattamento fisioterapico respiratorio mirante a facilitare l’espettorazione delle secrezioni bronchiali e ad aumentare gli scambi respiratori può andare in parallelo con il recupero della mobilità generale e dell’autonomia nelle attività quotidiane e risulta particolarmente utile nei casi di chirurgia più impegnativa (chirurgia polmonare, cardiaca, vertebrale….) e in soggetti con funzionalità respiratoria già limitata prima dell’intervento chirurgico (soggetti anziani, broncopneumopatici, affetti da altre patologie limitanti la mobilità toracica…)
Nel sonno possono verificarsi pericolose riduzioni dell’ossigenazione per cause diverse (ostruzione delle vie aeree per esempio in bronchitici cronici o anche in russatori; riduzione dello stimolo nervoso al respiro per ridotta attività dei centri nervosi che controllano questa funzione vitale). In associazione alla ridotta ossigenazione nel sangue arterioso (ipossiemia) si riscontra un aumento dell’anidride carbonica (ipercapnia). I disturbi conseguenti sono rappresentati da sonno superficiale, frequenti risvegli, torpore mattutino e mal di testa, senso di stanchezza, riduzione di memoria e attenzione, sonnolenza diurna. Per la diagnosi occorre associare alle prove di funzionalità respiratoria (spirometria, emogasanalisi) lo studio del sonno con registrazioni dell’attività encefalografica, dell’elettromiografia relativa ai movimenti oculari (che involontariamente si verificano nel sonno), dei movimenti respiratori di torace e addome, dei rumori respiratori (russamento), delle variazioni di ossigeno e anidride carbonica nel sangue. Sulla base di questi dati si possono definire le caratteristiche e la gravità dei disturbi respiratori nel sonno, si può impostarne il trattamento e successivamente verificarne l’efficacia. Il trattamento è in rapporto alle cause ed alla gravità dei disturbi: si basa più raramente su indicazioni chirurgiche (per togliere ostacoli al passaggio di aria nelle vie aeree) e più spesso su indicazioni per ridurre il peso (quando si tratti di soggetti obesi) e sull’impiego durante il sonno di un apparecchio di ventilazione (a pressione positiva continua) con precisi parametri di utilizzazione.
In diverse situazioni di insufficienza respiratoria cronica l’impiego di un apparecchio di ventilazione meccanica può contribuire a migliorare decisamente le condizioni del paziente: l’impiego di una ‘protesi’ ventilatoria si sta diffondendo a causa delle migliorate possibilità di diagnosi e conoscenze dei meccanismi causali dell’insufficienza respiratoria e per il fatto della disponibilità di apparecchiature valide, portatili, per uso domiciliare ed aventi un costo relativamente contenuto. La ventilazione meccanica domiciliare, attuabile in modo non invasivo (cioè non per tracheostomia) attraverso una mascherina nasale o, più raramente, mediante un boccaglio o una maschera facciale è prevalentemente indicata per uso notturno in soggetti con difficoltà respiratorie nel sonno da cause diverse (malattie neuromuscolari, disturbi ostruttivi, russamento). In funzione dei problemi presentati si possono avere soluzioni diverse per tipo di apparecchiatura e per modalità di ventilazione: anche in questi casi occorre effettuare una valutazione precisa del quadro clinico, delle necessità del paziente e delle possibilità organizzative e assistenziali del suo contesto familiare allo scopo di indicare una soluzione ragionevole e adeguata alle difficoltà respiratorie del singolo.
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