Segnalazione per richiesta di presa in carico in Cure Palliative

Motivo prevalente del ricovero

Dati anagrafici del paziente
Inserisci il cognome del paziente
Inserisci il nome del paziente
Persona di riferimento:



Dati clinici

Dati del proponente
Inserisci il tuo cognome
Inserisci il tuo nome
Inserisci il tuo recapito telefonico
Informativa relativa al trattamento dei dati personali